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@洪泽人,基本医疗保险转诊转院,你需要知道这些
时间:2022-04-06 15:16  作者: 字号:[ ] 来源:医疗保障局

近期,有市民反映其参加了我区基本医疗保险,因病在区定点二级医院治疗。由于病情需要,想到三级医院就诊,询问其转院后是否可以享受医保待遇?该怎样办理转诊手续?为满足群众外出看病就医需求,2019年7月起市医保局已将转诊转院职能沉降至市、县区两级定点医疗机构办理,极大地方便了参保群众外出就医。现就广大群众关心的基本医保转诊转院相关事宜解读如下:

转诊审核责任

2021年12月29日,市卫健委会同市医保局出台《淮安市医疗机构首诊负责制和转诊审核责任制工作方案》的通知(淮卫发〔2021〕126号)要求:明确转诊审核责任。

医疗机构首诊医师和科室负责就诊患者的转诊工作,首诊医师应把握转诊条件、程序和要求,提高转诊的合理性。

各级医疗机构应建立转诊审核管理小组或指定专(兼)职人员,定期开展对转诊合理性和规范性的审核评价,规范转诊管理,关注转出率,对不合理或不规范转诊问题及时进行改进。

对于首诊医疗机构不能解决的疾病或需要特殊防控的传染性疾病,医疗机构和首诊医师应在评估患者病情状况后,及时将患者转诊至医联体内上级医疗机构或建立专科合作关系的上级医疗机构。

对于基层不具备救治条件和能力的患者,要按照要求全部进行合理转诊,不得向未与本机构建立合作关系的医疗机构随意转诊、不得推诿转诊前来就诊患者、不得为未在本机构就诊的患者开具转诊证明。
转院转诊须知

为保障参加职工基本医疗保险人员转诊就医权益,规范医疗保险管理,就参保人员转诊就医相关待遇,政策如下:

一是实行参保人员转诊就医登记备案制度。

职工基本医疗保险人员需要转诊就医的,一般实行逐级转诊,登记备案。转诊要由转诊定点医院办理登记备案手续,或由参保地指定的医疗机构出具《淮安市基本医疗保险转诊转院登记备案表》和《会诊单》,到参保地医疗保险经办机构办理登记备案手续。

二是办理转诊手续医保待遇保持不变。

参保人员按照规定办理转诊手续的,医疗保险经办机构要及时上传信息,指导和鼓励参保人员到指定(选定)定点医疗机构持卡结算医疗费用。未能在异地定点医疗机构直接结算费用的,凭相关材料,按本地相应等级医疗机构的起付标准和支付比例报销医疗费用。

三是未办理转诊手续医保待遇适当降低。

(一)职工医保转外就医

• 参保人员按规定程序转诊,在市内外定点医疗机构住院治疗的,其待遇保持不变;

• 县区参保人员未按规定程序转诊在市级三级定点医疗机构住院治疗的,在正常待遇基础上下降15%;

• 未按规定程序转诊在市外定点医疗机构住院治疗的,在正常待遇基础上下降20%。

(二)居民医保转外就医

• 参保人员按规定程序转诊,在市外定点医疗机构住院治疗的,支付比例在原有比例的点数上下降5个百分点;

• 未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的,支付比例在原有比例的点数上下降15个百分点;

• 未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的,支付比例在原有比例的点数上下降20个百分点。

需要注意的是

职工医保及居民医保参保人员,因精神病在市第三人民医院、传染病在市第四人民医院住院治疗的,无需办理转诊手续,医保待遇按有关规定执行。参保人员外出期间,因突发急、危、重病抢救需立即治疗,就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用,凭急诊病历、诊断证明等材料,按照参保地相应等级医疗机构的标准支付。
参加基本医疗保险人员如何办理转院所需资料

(1)《淮安市洪泽区城镇职工/城乡居民基本医疗保险转院审批表》

(2)转出医院《会诊记录》

(3)社保卡

举例问
  我区医疗保险病人在洪泽区人民医院如何办理转诊转院手续?答
  我区医保病人如因医院医疗水平有限,或病情复杂,或手术难度大等原因要办理转诊的,须在转出之前办理好转诊手续。办理办法如下:

1、到区人民医院(或中医院)医保科领取“转诊转院审批表”,表格一式双份,由主诊组长填写,科主任签字。表格要详细填写转诊原因及转往医院。

2、除填写表格外还须另附会诊单,会诊单填写方式:上方由下级医生填写病人具体病情,请求全科会诊,下方由科主任填写会诊结果,需转诊原因以及转往医院。目的是说明经全科会诊后确认需转上级医院治疗。

3、填好后,病人或其家属携医保病历、转诊表及会诊单到医保科登记盖章,然后经区医保中心办理登记备案手续后即可到外地就诊。

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